Inschrijven Tandarts Een Tandje Hoger Krimpen aan den IJssel

Inschrijven

Inschrijven

Wilt u patiënt worden? We nemen momenteel nieuwe patiënten aan!

Het eerste consult is geheel vrijblijvend, inclusief eventuele röntgenfoto’s, bespreken van een behandelplan en een kostenbegroting.* Vult u het onderstaande formulier volledig in, we nemen zo spoedig mogelijk contact met u op. Heeft u vragen of zijn er bijzonderheden? We zijn te bereiken op nummer: 0180 512 395. U kunt ons ook een email sturen naar: info@eentandjehoger.nl

 

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


 

*Dit geldt alleen voor patiënten die niet ingeschreven zijn bij tandartspraktijk Een Tandje Hoger en ook de afgelopen 5 jaar niet bij ons zijn geweest voor controle of andere behandelingen.